廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局 廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費用付費方式的通知

各有關(guān)單位，社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹落實國家、省關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展建設(shè)的有關(guān)精神，根據(jù)《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣州市推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實施方案的通知》（穗府辦函〔2017〕251號）等有關(guān)要求和規(guī)定，現(xiàn)就我市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費用付費方式有關(guān)事項通知如下：

　　一、關(guān)于廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體門診及住院醫(yī)療費用總額付費方式

　?。ㄒ唬V州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)療聯(lián)合體）是指由廣州市社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，縱向分工合作、共同服務(wù)、共同利益、共同責(zé)任、共同管理、共同發(fā)展，并經(jīng)市衛(wèi)生計生行政部門和市人力資源社會保障部門確認(rèn)的醫(yī)療聯(lián)合體。本市社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）與其簽訂廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)協(xié)議。

　?。ǘ┡c上述醫(yī)療聯(lián)合體簽訂了衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務(wù)一體化協(xié)議的廣州市職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險參保人（以下簡稱簽約參保人）當(dāng)年度發(fā)生的全部合理門診及住院醫(yī)療總費用（含市內(nèi)外以及零星報銷產(chǎn)生的普通門診、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診接種狂犬病疫苗、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保產(chǎn)前門診檢查、指定門診慢性病、門診特定項目、指定單病種、住院等合理醫(yī)療總費用，下同），按年度簽約參保人醫(yī)療總費用總額付費方式結(jié)算?！?

　?。ㄈ┖灱s參保人門診及住院醫(yī)療總費用年度總額核定公式為：簽約參保人上一年度發(fā)生的全部合理門診及住院醫(yī)療總費用×（1＋當(dāng)年度全市參保人員人均醫(yī)療總費用增長率）+（上一年度核定總額－簽約參保人上一年度發(fā)生的全部合理門診及住院醫(yī)療總費用）。當(dāng)公式中上一年度核定總額減去簽約參保人上一年度發(fā)生的全部合理門診及住院醫(yī)療總費用為負(fù)數(shù)時，取值為0。

　　全市參保人員醫(yī)療費用增長率高于國家、省規(guī)定的公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增幅控制率時，全市參保人員醫(yī)療費用增長率按國家、省規(guī)定的平均增幅控制率計算。因重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、自然災(zāi)害或其他特殊情形等導(dǎo)致醫(yī)療費用變化異常的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療聯(lián)合體另行協(xié)商約定，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。

　?。ㄋ模┖灱s參保人門診及住院醫(yī)療總費用月度結(jié)算按非簽約參保人醫(yī)療費用月度結(jié)算方式執(zhí)行，年度清算按照以下規(guī)定執(zhí)行。

　　1.醫(yī)療聯(lián)合體當(dāng)年度醫(yī)療保險年度考核得分在年度考核總分值95%（含95%）以上的，按核定總額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以醫(yī)療聯(lián)合體年度實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費用；

　　2.醫(yī)療聯(lián)合體當(dāng)年度醫(yī)療保險年度考核得分在年度考核總分值90%（含90%）與95%之間的，按核定總額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的95%乘以醫(yī)療聯(lián)合體年度實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費用；

　　3.醫(yī)療聯(lián)合體當(dāng)年度醫(yī)療保險年度考核得分在年度考核總分值90%（不含90%）以下的，按核定總額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、考核系數(shù)、醫(yī)療聯(lián)合體年度實際醫(yī)療總費用統(tǒng)籌基金支付率的乘積支付統(tǒng)籌費用?？己讼禂?shù)為實際考核得分與年度考核總分值的比值除以90%乘以95%；

　　4.上述方式支付的相應(yīng)統(tǒng)籌費用，不超過當(dāng)年度實際統(tǒng)籌記賬費用的120%。

　?。ㄎ澹┖灱s參保人在簽約醫(yī)療聯(lián)合體以外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診及住院醫(yī)療總費用，按現(xiàn)行結(jié)算辦法管理規(guī)定計入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的清算項目，有關(guān)清算規(guī)定、操作不變。

　?。┪磁c醫(yī)療聯(lián)合體簽訂衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務(wù)一體化協(xié)議的參保人在該醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體組成單位）醫(yī)療費用結(jié)算辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　二、監(jiān)督管理

　?。ㄒ唬┽t(yī)療聯(lián)合體應(yīng)以維護(hù)參保群眾身體健康和生命安全為使命，應(yīng)當(dāng)與自愿簽訂衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務(wù)一體化協(xié)議的參保人員簽訂有關(guān)協(xié)議，一個年度內(nèi)簽約參保人應(yīng)只與1家醫(yī)療聯(lián)合體簽訂協(xié)議。

　　簽約參保人在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)選定普通門診就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為一家基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）視為一家普通門診?？凭歪t(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)規(guī)范診療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，不得推諉參保群眾就醫(yī)，減少醫(yī)療服務(wù)。

　?。ǘ┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立與醫(yī)療聯(lián)合體門診及住院醫(yī)療總費用總額付費相適應(yīng)的醫(yī)療聯(lián)合體年度考核機(jī)制，報市人力資源和社會保障局審定后執(zhí)行。考核內(nèi)容包括：參保人基層首診及雙向轉(zhuǎn)診管理情況、衛(wèi)計部門對醫(yī)療聯(lián)合體績效考核情況、醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議考核情況、參保人衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務(wù)一體化協(xié)議簽約服務(wù)情況、參保人醫(yī)療總費用增長情況等。

　　（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費用付費方式服務(wù)與管理工作，根據(jù)有關(guān)部門建立的醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)績效指標(biāo)，不斷完善相應(yīng)服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格履行社會保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理職責(zé)。

　　三、實施時間

　　本通知自2018年6月1日起開始實施，有效期3年。

廣州市人力資源和社會保障局